1. Welche Verjährungsfristen müssen für dieses Jahr im Blick behalten werden?

Mit Ablauf des 31.12.2020 verjähren Vergütungsforderungen des Krankenhauses gegen gesetzliche Krankenkassen, die im Jahr 2016 entstanden sind.

Hierbei handelt es sich um Forderungen aus Behandlungsfällen, deren Vergütung das Krankenhaus im Jahr 2016 in Rechnung gestellt, die Krankenkasse aber nicht oder nicht vollständig bezahlt hat. Der Grund für die unterbliebene Zahlung ist für die Frage der Verjährung unerheblich:

Einerseits geht es um Fälle, in denen die Krankenkasse die im Jahr 2016 entstandene Vergütung von vorneherein ganz oder zum Teil schuldig geblieben ist.

Andererseits geht es um Fälle aus 2016 oder den Vorjahren, in denen die Krankenkasse die Vergütung zunächst vollständig bezahlt hatte, aber – etwa nach einer MD(K)-Prüfung – die Auffassung vertritt, sie habe die Vergütung ganz oder zum Teil zu Unrecht geleistet und ihren vermeintlichen Rückforderungsanspruch dadurch geltend macht, dass sie ihn gegen eine an sich unstreitige Forderung des Krankenhauses verrechnet, die im Jahr 2016 entstanden ist.

Mit Ablauf des 31.12.2020 verjähren Vergütungsforderungen des Krankenhauses gegen Selbstzahler und private Krankenversicherungen, die im Jahr 2017 entstanden sind. 

2. Ab wann greift die verkürzte Verjährungsfrist von 2 Jahren nach dem PpSG?

Für Krankenhäuser ist in diesem Jahr die durch das Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) eingeführte verkürzte Verjährungsfrist von 2 Jahren noch nicht relevant. Hiervon sind erst solche Vergütungsforderungen des Krankenhauses betroffen, die ab dem 01.01.2019 entstanden sind (vgl. § 109 Abs. 5 SGB V) – 2019er Abrechnungsfälle. 2019er Abrechnungsfälle verjähren demnach mit Ablauf des 31.12.2021. Die verkürzte Verjährungsfrist kann allerdings in Aufrechnungsfällen zum Stolperstein werden. Ein Beispiel: Das Krankenhaus stellt der Krankenkasse die Behandlungskosten eines Falles (A) im Jahr 2018 in Rechnung. Die Krankenkasse zahlt zunächst und leitet im Anschluss daran eine für sie erfolgreiche MD(K) -Prüfung ein. Anschließend macht die Krankenkasse einen Rückforderungsanspruch geltend und rechnet diesen im Jahr 2019 mit Behandlungskosten aus einem unstreitigen 2019er Abrechnungsfall (B) auf. Der „streitige“ Fall (A) stammt zwar aus dem Jahr 2018 (Verjährung 4 Jahre, d.h. 31.12.2022). Entscheidend ist aber die Aufrechnung und die damit einhergehende Nichterfüllung der Vergütung im unstreitigen Fall (B)! Da es sich bei diesem Fall (B) um einen 2019er Fall handelt, gilt für ihn die Verjährungsfrist von 2 Jahren. In diesem Beispiel verjährt der Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers aus dem Fall B deshalb mit Ablauf des 31.12.2021.

3. Erörterungsverfahren – was kommt auf uns zu?

Für die Fälle, die in diesem Jahr verjähren, gibt es keine Pflicht zur Durchführung eines Erörterungsverfahrens, bevor Krankenhausabrechnungen gerichtlich überprüft werden. Relevant wird das Erörterungsverfahren erst, wenn sich DKG und GKV-Spitzenverband auf eine entsprechende Verfahrensregelung einigen konnten. Derzeit stehen die Vertragsparteien noch in Verhandlungen. Kommt keine Einigung zustande, wird die Bundesschiedsstelle hierüber entscheiden. Das Erörterungsverfahren gilt dann für solche Behandlungsfälle von Patienten, die nach dem Inkrafttreten der Regelung (Datum wird im Bundesanzeiger bekanntgegeben) aufgenommen werden (§ 17c Abs. 2b KHG). Wir vermuten, dass mit dem zwingenden Erörterungsverfahren nicht vor dem 1.7.2021 zu rechnen ist.

4. Welche Pflegepersonaluntergrenzen sind ab dem 01.01.2021 zu beachten?

Seit 2019 sind Pflegepersonaluntergrenzen in den Bereichen Intensivmedizin, Geriatrie, Unfallchirurgie und Kardiologie zu beachten (PpUGV vom 05.10.2018, BGBl. 2018 I 1632). Seit 2020 gilt dies auch für die Bereiche Herzchirurgie, Neurologie, Neurologie Schlaganfalleinheit und neurologische Frührehabilitation (PpUGV vom 28.10.2019, BGBl. 2019 I 1492). Mit Ausbruch der Corona-Pandemie wurden die Regelungen zu den Personaluntergrenzen zwar ab dem 01.03.2020 vorrübergehend ausgesetzt. Seit dem 01.08.2020 gelten die Grenzwerte aber wieder für die Bereiche Intensivmedizin und Geriatrie. Für die übrigen Bereiche bleiben die Grenzwerte aller Voraussicht nach bis zum 31.12.2020 ausgesetzt, d.h. ab dem 01.01.2021 sind die Personaluntergrenzen wieder zu beachten. Nach einem Referentenentwurf des BMG vom 01.10.2020 ist zudem geplant, auf dem Verordnungsweg ab dem 01.01.2021 Personaluntergrenzen in weiteren Bereichen einzuführen. Dies betrifft die Innere Medizin, die Allgemeine Chirurgie, die Pädiatrie und die pädiatrische Intensivmedizin. Derzeit gibt es Überlegungen, den Start der neuen Personaluntergrenzen auf den 01.02.2021 zu verschieben.

5. Wie sieht es mit der Prüfquote im Jahr 2021 aus?

Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurde die Prüfquote für das Jahr 2020 von bis zu 12,5 Prozent auf bis zu 5 Prozent gesenkt. Im Jahr 2021 gilt wieder die ursprüngliche Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Zwar hat sich das BMG im Oktober 2020 dahingehend positioniert, dass die je Quartal eingegangen Schlussrechnungen und nicht – wie vom GKV-Spitzenverband vertreten – das Datum der eingeleiteten MD-Abrechnungsprüfung maßgeblich ist. Hier ist aber eine Gesetzesänderung im Zuge des Gesundheitsversorgungs- und Pflegeverbesserungsgesetz (GPVG) mit Wirkung zum 01.01.2021 zu erwarten. Nach einem Änderungsantrag der Regierungsfraktionen wird in § 275c Abs. 2 Satz 2 neu geregelt, dass maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zum Quartal das Datum der Prüfungseinleitung ist.

Bezugsgrundlage zur Ermittlung der möglichen Anzahl zu prüfender Fälle ist im Jahr 2021 – wie im Jahr 2020 – das Vor-vor-Quartal.

6. Muss ich mit Aufschlagszahlungen im neuen Jahr rechnen?

Nein. Die Pflicht des Krankenhauses, an die Krankenkasse bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen im Zuge von MD-Prüfungen unterhalb von 60% (abgesehen von der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Rechnungsbetrag) einen Aufschlag i.H.v. mindestens 300,- EURO zu bezahlen, gilt erst ab dem Jahr 2022 (§ 275c Abs. 3 S. 1 SGB V).

7. Kommen Strukturprüfungen auf uns zu?

Ja, ab 2021 kommen auf die Krankenhäuser Strukturprüfungen zu. Strukturprüfungen sollten ursprünglich schon 2020 durchgeführt werden. Mit dem COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz wurden die Strukturprüfungen zeitlich jedoch um ein Jahr verschoben. Krankenhäuser müssen durch den MD im Laufe des Jahres 2021 feststellen lassen, dass die Strukturmerkmale erfüllt werden, damit Komplexziffern im Jahr 2022 abgerechnet werden dürfen (§ 275d Abs. 1 SGB V). Das Krankenhaus muss hierzu die erforderlichen personen- und einrichtungsbezogenen Daten an den MD übermitteln (§ 275d Abs. 1 Satz 3 SGB V). Die Einzelheiten des Prüfverfahrens werden vom Medizinischen Dienst Bund in einer Richtlinie bis zum 28.02.2021 festgelegt (§ 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Bei Einhaltung der Strukturmerkmale erhält das Krankenhaus vom MD eine Bescheinigung, die spätestens bis zum 31.12.2021 an die Kostenträger im Zusammenhang mit den Budgetverhandlungen nach § 11 KHEntgG für das Jahr 2022 zu übermitteln ist. Werden die Strukturvoraussetzungen hingegen nicht erfüllt, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbart und nicht abgerechnet werden (§ 275d Abs. 4 Satz 1 SGB V). Der OPS-Katalog 2021 sieht hierzu eine neue Struktur vor, wonach eine Vielzahl von OPS in krankenhausbezogene Strukturmerkmale (Gegenstand der Strukturprüfung) und patientenbezogene Mindestmerkmale unterteilt werden.

Über die weiteren Entwicklungen halten wir Sie in unseren News auf dem Laufenden.

Nicole Jesche / Dr. Christian Reuther