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Mit dem MDK-Reformgesetz (BGBl. I 2019, Nr. 51 v. 20.12.2019, S. 2789) wurden die Voraussetzungen zur Prüfung von (OPS) Strukturmerkmalen durch den Medizinischen Dienst (MD) erstmalig normiert (§ 275d SGB V). Ausweislich der Gesetzesbegründung bezweckt der Gesetzgeber damit eine Entlastung der Krankenhäuser. Die Prüfung, ob ein Krankenhaus erforderliche strukturelle Voraussetzungen der Leistungserbringung erfüllt, solle nicht mehr in jedem Einzelfall vorzunehmen sein. Vielmehr seien die strukturellen Voraussetzungen in einer in regelmäßigen Abständen durchzuführenden Strukturprüfung abzuklären. Der MD soll im Vorfeld prüfen und bescheinigen, dass die Voraussetzungen für bestimmte Komplexbehandlungen erfüllt sind. Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, dürfen die Leistungen ab dem Jahr 2022 nicht vereinbaren und nicht abrechnen (§ 275d Abs. 4 S. 1 SGB V).
Grundlage der Begutachtung ist die Richtlinie des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) nach § 283 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V „Regelmäßige Begutachtungen von OPS-Kodes nach § 275d SGB V“. Diese Richtlinie hatte der MDS innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Frist (28.02.2021) dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Genehmigung vorgelegt. Nach dreimonatiger Prüfung erfolgte die Genehmigung am 20.05.2021.
Inhalt dieser Richtlinie ist unter anderem, dass die Krankenhäuser, die im laufenden Jahr die von den Strukturprüfungen betroffenen OPS-Kodes erbracht und abgerechnet haben (s. Anlage 2 und 3 der Richtlinie), die Durchführung der Strukturprüfung bis zum 30.06.2021 beim zuständigen MD zu beantragen haben (Ziffer 4.1.1). Die Zeit drängt. Für einschlägige Leistungen, die das jeweilige Krankenhaus im Jahr 2021 noch nicht erbracht hat, künftig aber erbringen will, endet die Antragsfrist am 30.09.2021 (Ziffer 4.1.2).
Das benötigte Antragsformular findet sich in der Anlage 1 der Richtlinie. Das Krankenhaus hat zum Zeitpunkt der Antragstellung die erforderlichen Nachweise, Unterlagen sowie Selbstauskunftsbögen vorzuhalten. Einzelheiten ergeben sich aus Anlagen 5 und 6 der Richtlinie.
Nach Zugang des Antrags bestätigt der MD den Eingang des Antrags und teilt mit, welches Prüfverfahren er für die Strukturprüfung wählt. In Betracht kommen Dokumentenprüfung oder eine Vor-Ort-Prüfung. Das Krankenhaus hat dann bei einer Dokumentenprüfung nur 10 Werktage Zeit, um die Dokumentationen an den Medizinischen Dienst zu übermitteln.
Nicht zuletzt aufgrund der besonderen Aufgaben im Zusammenhang mit der Bewältigung der Corona-Pandemie hat etwa die DKG das BMG ersucht, die Strukturprüfungen zumindest für die Zeit der Pandemie auszusetzen.
Ob eine Aussetzung gelingt, ist ungewiss. Die Krankenhäuser haben auch keine Zeit, die Entwicklungen abzuwarten und sollten sich unverzüglich vorbereiten, um das Leistungsspektrum für das Jahr 2022 zu sichern. Nur eine rechtzeitige Antragstellung „garantiert“ eine Prüfung, die die Einhaltung der Frist gem. § 275d Abs. 3 S. 2 SGB V (Vorlage der MD-Bescheinigung bei den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen) zum 31.12.2021 ermöglicht.
