Gem. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG zählen die Leistungen Dritter zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Die Vorschrift regelt aber nur die vergütungsrechtliche Zuordnung der Drittleistung und enthält keine materiellen Vorgaben, unter welchen Voraussetzungen „Dritte“ hinzugezogen werden dürfen. Schon mit Urteil vom 17.11.2015 (Az. B 1 KR 12/15 R) entschied das BSG, dass Krankenhausleistungen in Form der veranlassten Leistungen Dritter gem. § 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 KHEntgG nur dann zulässig und vergütungsfähig sind, wenn die von den Dritten erbrachten Leistungen nicht die Hauptleistung des nach außen auftretenden Leistungserbringers sind. In dem entschiedenen Fall ging es um die Leistung eines kooperierenden Wirbelsäulenchirurgen, der im Krankenhaus operative Leistungen erbrachte. Diese Entscheidung befasst sich allerdings primär mit der Rechtsfrage, inwieweit Vertragsärzte vor dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz, stationäre Leistungen im Krankenhaus erbringen dürfen. Der 3. Senat des BSG befasste sich im Jahr 2013 (Urteil v. 19.09.2013, Az.: B 3 KR 8/12 R) mit der Rechtsfrage, inwieweit ein Krankenhaus den gesamten Physiotherapiebereich ausgliedern darf. Einem obiter dictum ähnlich führte der Senat aus, dass der Gesetzgeber gehe im Regelfall davon ausgehe, dass das Krankenhaus den Versorgungsauftrag im Wesentlichen mit Personal des Krankenhauses erfülle. Leistungen Dritter dürften nur „im Einzelfall" veranlasst werden, also nicht regelmäßig und nur in einem untergeordneten Umfang. Hier knüpft das BSG ausweislich der Pressemitteilung zum Urteil vom 26.04.2022 (B 1 KR 15/21 R) an:

„Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesenen Bereiche hat das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Es darf solche Leistungen nicht regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagern.“

In diesem Fall hatte das Krankenhaus den planerisch ausgewiesenen Versorgungsauftrag für das Gebiet der Strahlentherapie. Eigenes Personal hielt das Krankenhaus für strahlentherapeutische Leistungen nicht vor. Vielmehr erbrachte eine BAG von Vertragsärzten als Kooperationspartner des Krankenhauses die Leistungen mit ihren Geräten in ihrer Praxis. Auch örtlich wurden die strahlentherapeutischen Leistungen nicht „im“ Krankenhaus, sondern (nur) in unmittelbarer räumlicher Nähe auf dem Gelände der Klinik erbracht. Aus Sicht des BSG verweigerte der beklagte Kostenträger zurecht die Vergütung für den strahlentherapeutischen Leistungsanteil. Das Gesetz erlaube es nicht, dass wesentliche Leistungen gem. Versorgungsauftrag regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert würden, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind. Sofern Fachabteilungen, Zentren, Fachprogramme et cetera planerisch ausgewiesen sind, habe Krankenhaus dafür die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorzuhalten. Wesentlich seien dabei alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen oder radiologische Untersuchungen.

• Zwar liegen die Urteilsgründe noch nicht vor, fest scheint allerdings zu stehen, dass nach Auffassung des BSG die in der Praxis weit verbreiteten Ausgliederungen im Bereich Labor und Radiologie zulässig bleiben. Nach Vorlage der Urteilsgründe wird aber auch in diesem Bereich zu untersuchen sein, ob sich Anpassungsbedarfe ergeben.
   
• Es scheint, dass die vollständige Ausgliederung von gesamten Leistungsbereichen (personell, apparativ und örtlich), die keine nur unterstützende und ergänzende Funktion haben – jedenfalls ohne gesonderte krankenhausplanerische Regelung – per se unzulässig ist.
   
• Wie mit Konstellationen umzugehen sein wird, in denen wesentliche Leistungen „auch“ (aber nicht ausschließlich) durch Kooperationspartner erbracht werden, wird nach Vorlage der Urteilsgründe zu analysieren sein.

Christian Pinnow / Dr. Christian Reuther