Entlastungen für Ärztinnen und Ärzte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das zum 11.5.2019 in Kraft getretene Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) brachte im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen für Ärztinnen und Ärzte zwei gute Nachrichten: Die Ausschlussfrist wurde auf zwei Jahre verkürzt und Nachforderungen (Regresse) auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung begrenzt.

Nun erfolgte die Umsetzung der gesetzgeberischen Vorgabe auf Bundesebene in den „Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V“.  Dort ist geregelt, dass die Nachforderung für verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Verordnung erfolgte, durch Bescheid erfolgen muss. Eine Mitteilung der Prüfungsstelle über die Einleitung der Prüfung hemmt die Frist nicht.

Für die Berücksichtigung der Kostendifferenz in statistischen Prüfungen (z.B.: Richtgrößenprüfungen, Durchschnittswertprüfungen) haben die Bundespartner vereinbart, dass auf regionaler Ebene Regelungen zur Ermittlung der zu berücksichtigenden wirtschaftlichen Leistung zu treffen sind. Wie dies im Einzelnen umgesetzt wird, darf mit Spannung erwartet werden. Jedenfalls müssten Nachforderungen deutlich geringer ausfallen als in der Vergangenheit.

Auch in Einzelfallprüfungen (z.B. beim Off-Label-Use) darf nur die Kostendifferenz festgesetzt werden. Lediglich bei generellen Verordnungsausschlüssen gilt dies nicht (z.B.: Lifestyle-Arzneimittel).

Die neuen Regelungen gelten bei den Jahresprüfungen (Richtgrößenprüfungen, Durchschnittsprüfungen) bereits für das Verordnungsjahr 2019.

Dr. Jan Moeck