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Ausgangslage
Viele Kommunen gewähren „ihren“ Krankenhäusern in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft einen Defizitausgleich etwa in Form von Investitions- und Betriebskostenzuschüssen, Bürgschaften und zinsvergünstigter Darlehen. Angesichts der schwierigen finanziellen Lage der Krankenhäuser, ist dies nachvollziehbar.
Frage
Darf ein staatlicher Defizitausgleich nur Krankenhäusern in mehrheitlich öffentlicher Trägerschaft zukommen?
Antwort
Nein. Warum?
I. Kommunale Krankenhäuser
Finanzielle Unterstützungsmaßnahmen des Staates für kommunale Krankhäuer sind dann nicht zu beanstanden, wenn sowohl Regelungen des Europäischen Beihilfenrechts als auch nationale Vorschriften (insb. UWG, KHG sowie kommunalwirtschaftsrechtliche Vorgaben) beachtet werden. Besondere Hürden bestehen, wenn eine Binnenmarktrelevanz anzunehmen ist. Auch hier können Ausgleichzahlungen an Krankenhäuser in staatlicher Trägerschaft aber dann erlaubt sein, wenn sie etwa in rechtlich zulässiger Weise mit der Durchführung von sog. Dienstleitungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) betraut worden sind und die finanzielle Unterstützung aufgrund dieser Leistungserbringung erfolgt.
II. Private und freigemeinnützige Krankenhäuser
Soweit Defizitausgleiche diskutiert werden, wird die Möglichkeit der Unterstützung regelhaft mit Hinweis auf ein Urteil des BGH vom 24. März 2016 – I ZR 263/14 („Kreiskliniken Calw“) abgelehnt. Das greift zu kurz: Rechtliche Gründe, die schon im Ansatz gegen eine Betrauung von Krankenhäusern in freigemeinnütziger oder privater Trägerschaft sprechen, sind nicht vorhanden.
1. Auch defizitär arbeitende freigemeinnützige und private Krankenhäuser erbringen Leistungen der Daseinsvorsorge. Maßgebend ist daher nicht, ob auch diese Krankenhäuser mit der Erbringung von DAWI betraut werden dürfen. Entscheidend ist vielmehr, wie die Betrauung formell ausgestaltet sein muss. Leitplanken sind insbesondere
(i) eine hinreichende Begrenzung der finanziellen Einstands- und Ausgleichsverpflichtung der öffentlichen Hand
(ii) eine transparente Berechnung der Höhe erforderlicher Ausgleichszahlungen und
(iii) eine hinreichende Überwachung der Leistungen.
Entsprechende Mechanismen müssen im Betrauungsakt selbst verankert werden (hierzu Shaverdov/Reuther, dasKrankenhaus 11/2023, S. 1032-1039).
2. Darüber hinaus bestehen gute Gründe für die Annahme, dass schon die Aufnahme in den Krankenhausplan eine Betrauung mit einer DAWI begründet. Das folgt aus der mit der Aufnahme in den Krankenhausplan verbundenen gesetzlichen Versorgungspflicht der Plankrankenhäuser und rechtfertigt grundsätzlich einen Defizitausgleich für alle Plankrankenhäuser (Brosius-Gersdorf, Funktionsgerechte Krankenhausfinanzierung und Krankenhausreform, S. 178).
3. Neben der Betrauung mit der Durchführung von DAWI-Leistungen gegen Zahlung eines finanziellen Ausgleichs, bestehen weitere Möglichkeiten staatlicher Unterstützung von finanziell angeschlagenen freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern. Angesprochen sind hier insbesondere kommunale Darlehn sowie die Übernahme einer (Ausfall-)Bürgschaft durch die öffentliche Hand zugunsten der Krankenhäuser. Letzteres ist jedoch nur um den Preis der kommunalen Beteiligung am jeweiligen Krankenhaus zu haben. Zwar ist hierfür keine Mehrheitsbeteiligung erforderlich. Gleichwohl muss der Kommune hinreichende Mitentscheidungs- und Kontrollrechte eingeräumt werden (sog. Ingerenz). Ist dies erfolgt, bestehen gegen die Stellung einer Bürgschaft seitens der Kommune keine Bedenken. Dies gilt jedenfalls dann, wenn der Sachverhalt nicht durch einen grenzüberschreitenden Bezug geprägt ist. Andernfalls müssen auch genuin europarechtliche Vorgabe erfüllt sein, um die staatliche Beihilfe zu rechtfertigen. So darf sich das Krankenhaus etwa nicht in „finanziellen Schwierigkeiten“ befinden und muss insbesondere sichergestellt sein, dass die Bürgschaft an ein Darlehn mit festgelegtem Höchstbetrag und fester Laufzeit geknüpft ist.
Ausblick
Ein von Frau Prof. Dr. Frauke Brosius-Gersdorf, LL.M. erstelltes Gutachten „Funktionsgerechte Krankenhausfinanzierung und Krankenhausreform — Staatliche Krankenhausfinanzierung auf dem Prüfstand des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Grundgesetzes und des EU-Beihilferechts“ gelangt ebenso zu dem Ergebnis, dass ein Defizitausgleich von Ländern/Kommunen nicht nur für staatliche Krankenhäuser zulässig ist. Vielmehr ist im Grundsatz ein Defizitausgleich für alle in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommenen Krankenhäuser zulässig.
Es ist zu erwarten, dass die angespannte finanzielle Lage der Krankenhäuser und die Entwicklung der Krankenhausstruktur eines zentralen der gesundheitspolitischen Themen des Jahres 2024 sein wird. Das wird auch die Kommunen treffen. Unterstützungsleistungen für private und freigemeinnützige Krankenhäuser vor Ort werden nicht bloß mit dem Hinweis auf eine entgegenstehende Rechtsprechung des BGH (s.o.) abgelehnt werden können.
