Wirtschaftlichkeitsprüfung: Entschärfung durch TSVG

Das TSVG sieht für Ärzte erfreuliche Änderungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vor. Eine gute Nachricht stellt vor allem die Verkürzung der Prüffrist dar. Die Festsetzung einer Honorarkürzung muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen. Damit wird verhindert, dass ein langer Prüfzeitraum (bislang bis zu vier Jahre) zu einem besonders hohen Rückforderungsbetrag führen kann. Es besteht nun früher die Möglichkeit, auf Abrechnungs­ oder Verordnungsfehler aufmerksam zu werden und gegenzusteuern.

Positiv ist auch zu bewerten, dass Zufälligkeitsprüfungen nur noch auf begründeten Antrag eingeleitet werden dürfen – derzeit sind mindestens 2 % der Ärzte von Amts wegen in die Prüfung zu nehmen. Verordnungen von Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge oder Rehabilitationseinrichtungen unterliegen nicht mehr der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Eine grundlegende Neuerung sieht das Gesetz für die Berechnung eines Verordnungs­Regresses vor. Bislang galt der sog. normative Schadensbegriff des Bundessozialgerichts – Ärzte wurden mit dem Argument, dass auch die Verordnung des wirtschaftlichen (statt des tatsächlich verordneten) Medikaments Kosten verursacht hätte, nicht gehört. Das TSVG sieht jetzt vor, dass Regresse auf die Differenz zwischen wirtschaftlichem und tatsächlich verordnetem Medikament zu begrenzen sind. Es wird mit Spannung erwartet, wie diese gesetzliche Vorgabe in den Rahmenvereinbarungen von KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen umgesetzt wird, d.h. ob ihr Anwendungsbereich auf die Einzelfallprüfung (z.B. Off­Label­Use) beschränkt wird oder auch für die statistischen Prüfungen (z.B. Richtgrößenprü­fungen, Wirkstoffprüfungen) gilt.

DR. JAN MOECK