Update Wirtschaftlichkeitsprüfung

Durch das GKV-VSG wurde mit Wirkung zum 01.01.2017 die Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen vollständig den Gesamtvertragspartnern (Kassenärztliche Vereinigungen und Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen) übertragen; eine Regelprüfmethode ist nicht mehr vorgesehen. Im Zuge der Regionalisierung sind in den KV-Bezirken unterschiedliche Prüfsystematiken vereinbart worden. Mancherorts wird an der altbekannten Richtgrößenprüfung festgehalten. Nach einer groben Kategorisierung lassen sich im Wesentlichen drei unterschiedliche Arten von Prüfmethoden unterscheiden:

  • Richtgrößenprüfungen (z.B. in Berlin und Brandenburg), teils modifiziert (z.B. als Richtwertprüfung in Baden-Württemberg),
  • Durchschnittsprüfungen (z.B. in Niedersachsen und Hessen) und
  • Wirkstoff-/Quotenprüfungen (z.B. in Bayern, Bremen).

Bei ihren regionalen Regelungen müssen die Gesamtvertragspartner die Rahmenvereinbarungen von KBV und Spitzenverband Bund der Krankenkassen beachten. Wichtig für Ärzte sind dabei vor allem die Vorgaben, dass individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden können und der bekannte Grundsatz „Beratung vor Regress“ auch im Rahmen neuer Prüfmethoden gilt.

Die Einhaltung bzw. Nichteinhaltung von bestimmten Quoten ist bei den Wirkstoff-/Quotenprüfungen (Prüf-)Programm. Bei den vorgegebenen Wirtschaftlichkeitszielen handelt es sich teils um fachgruppenspezifische und teils um allgemeine Wirtschaftlichkeitsziele. Vielfach wird auf den KBV-Medikationskatalog Bezug genommen, der eine Einteilung der für bestimmte Indikationen zugelassenen Wirkstoffe als „Standard“, „Reserve“ oder „nachrangig“ vorsieht. Ebenfalls weit verbreitet sind Generika- und Leitsubstanzmindestquoten sowie Höchstquoten für bestimmte Wirkstoffe oder Arzneimittel.

Auch in solchen KV-Bezirken, in denen Richtgrößen- und Durchschnittsprüfungen vorgesehen sind, kann es auf die Einhaltung bestimmter Quoten ankommen, nämlich wenn vereinbart ist, dass die Einhaltung von Wirtschaftlichkeitszielen von der Richtgrößen- bzw. Durchschnittsprüfung befreit (z.B. in Niedersachsen, Westfalen-Lippe, Rheinlandpfalz).